PC版を表示介護保険福祉用具購入費支給申請等様式集
下記で、支援事業者や特定福祉用具販売（貸与）事業者が使用する介護保険福祉用具購入費支給申請書等の様式がダウンロードできます。
様式集
（1）特定福祉用具購入費償還払支給申請書 (Wordファイル: 47.0KB)
（2）特定福祉用具購入費受領委任払利用承認申請書 (Wordファイル: 37.0KB)
（3）特定福祉用具購入費受領委任払利用承認申請取下げ依頼書 (Excelファイル: 33.0KB)
（4）特定福祉用具購入費受領委任払利用変更承認申請書 (Excelファイル: 52.0KB)
この記事に関するお問い合わせ先
日田市 福祉保健部 長寿福祉課 介護保険係
〒877-8601 大分県日田市田島2丁目6番1号（市役所1階）
電話番号：0973-22-8264（直通）
ファックス番号：0973-22-8258
更新日：2024年04月01日