介護保険住宅改修申請等 様式集
下記から使用する申請書等の様式をダウンロードできます。
様式集
共通(償還払い、受領委任払い)
(1)チェックリスト(着工前) (Wordファイル: 41.5KB)
(2)チェックリスト(着工後) (Wordファイル: 42.5KB)
(3)住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 100.0KB)
(4)内訳書(見積書) (Excelファイル: 84.0KB)
(6)(住宅・土地)所有者承諾書 (Excelファイル: 49.0KB)
償還払い
(8)【施工後】支給申請書(償還) (Excelファイル: 67.0KB)
受領委任払い
(9)【施工前】承認申請書(受領委任) (Excelファイル: 39.5KB)
(10)承認申請取下げ依頼書(受領委任) (Excelファイル: 18.5KB)
(11)【施工前】変更承認申請書(受領委任) (Excelファイル: 37.5KB)
(12)【施工後】支給申請書(受領委任) (Excelファイル: 31.0KB)
その他
この記事に関するお問い合わせ先
日田市 福祉保健部 長寿福祉課 介護保険係
〒877-8601 大分県日田市田島2丁目6番1号(市役所1階)
電話番号:0973-22-8264(直通)
ファックス番号:0973-22-8258
更新日:2024年03月29日