現在のページ

介護保険住宅改修申請等　様式集

下記から使用する申請書等の様式をダウンロードできます。

様式集

共通（償還払い、受領委任払い）

（1）チェックリスト（着工前） (Wordファイル: 43.5KB)

（2）チェックリスト（着工後） (Wordファイル: 42.5KB)

（3）住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 100.0KB)

（4）内訳書（見積書） (Excelファイル: 84.0KB)

（5）写真台帳 (Wordファイル: 30.5KB)

（6）（住宅・土地）所有者承諾書 (Excelファイル: 49.0KB)

（7）委任状 (Wordファイル: 27.0KB)

償還払い

（8）【施工後】支給申請書（償還） (Excelファイル: 67.0KB)

受領委任払い

（9）【施工前】承認申請書（受領委任） (Excelファイル: 39.5KB)

（10）承認申請取下げ依頼書（受領委任） (Excelファイル: 18.5KB)

（11）【施工前】変更承認申請書（受領委任） (Excelファイル: 37.5KB)

（12）【施工後】支給申請書（受領委任） (Excelファイル: 31.0KB)

その他

（13）介護保険住宅改修理由書作成業務の手数料請求書（ワード：59キロバイト） (Wordファイル: 59.0KB)

この記事に関するお問い合わせ先

日田市福祉保健部長寿福祉課介護保険係
〒877-8601 大分県日田市田島2丁目6番1号（市役所1階）
電話番号：0973-22-8264（直通）
ファックス番号：0973-22-8258

メールフォームによるお問い合せ

このページに関するアンケート: このページの内容は分かりやすかったですか

分かりやすかった普通分かりにくかった

このページは見つけやすかったですか

見つけやすかった普通見つけにくかった

寄せられたご意見などは、今後のホームページの運用に活用させていただきます。なお、寄せられた意見等への個別の回答は、行いません。住所・電話番号など個人情報を含む内容は記入しないでください。