介護保険住宅改修申請等 様式集

介護保険制度では、要介護（要支援）の認定を受け在宅生活をしている人が自立して安全に生活できるよう、生活環境の整備に伴う費用の一部を住宅改修費として支給しています。

介護保険住宅改修の手引き

要介護（要支援）認定者が住宅を改修した場合、申請により負担割合に応じて改修費用の9割（8割又は7割）が介護保険から給付されます。（原則1住宅につき最大18万円まで）
住宅改修をされる場合は、事前に申請が必要となりますので、担当の介護支援専門員（ケアマネージャー）等にご相談のうえ、必ず工事着工前に申請してください。

詳細等は、下記の住宅改修の手引きをご確認ください。

住宅改修の手引き（日田市） [PDFファイル／1.43MB]

介護保険住宅改修様式集

共通（償還払い、受領委任払い）

（1）チェックリスト（着工前） [Wordファイル／44KB]

（2）チェックリスト（着工後） [Wordファイル／43KB]

（3）住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル／100KB]

（4）内訳書（見積書） [Excelファイル／84KB]

（5）写真台帳 [Wordファイル／31KB]

（6）（住宅・土地）所有者承諾書 [Excelファイル／49KB]

（7）委任状 [Wordファイル／27KB]

償還払い

（8）【施工後】支給申請書（償還） [Excelファイル／67KB]

受領委任払い

（9）【施工前】承認申請書（受領委任） [Excelファイル／40KB]

（10）承認申請取下げ依頼書（受領委任） [Excelファイル／19KB]

（11）【施工前】変更承認申請書（受領委任） [Excelファイル／38KB]

（12）【施工後】支給申請書（受領委任） [Excelファイル／31KB]

その他

（13）介護保険住宅改修理由書作成業務の手数料請求書 [Wordファイル／59KB]