地域密着型サービス事業所指定等 様式集

下記で、地域密着型サービス事業所指定申請書等の様式がダウンロードできます。

なお、申請書の受付は7月～8月に行い、日田市地域密着型サービスの運営に関する委員会に、指定についての意見を諮り指定することとなります。

事業者指定申請の手引き（R7年度版） [PDFファイル／480KB]

様式集

地域密着型サービス事業開設相談票 [Wordファイル／17KB]

指定申請（指定更新）申請書 [Wordファイル／39KB]

指定申請添付書類（小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／126KB]

指定申請添付書類（認知症対応型通所介護） [Wordファイル／151KB]

指定申請添付書類（認知症対応型共同生活介護） [Wordファイル／103KB]

指定申請添付書類（夜間対応型訪問介護） [Wordファイル／126KB]

指定申請添付書類（地域密着型特定施設） [Wordファイル／108KB]

指定申請添付書類（地域密着型介護老人福祉施設） [Wordファイル／123KB]

指定申請添付書類（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [Wordファイル／76KB]

指定申請添付書類（看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）） [Wordファイル／21KB]

指定申請添付書類（地域密着型通所介護（療養通所介護）） [Wordファイル／23KB]

指定辞退届出書 [Wordファイル／31KB]

誓約書、役員等名簿、介護支援専門員一覧、運営推進会議の構成員 [Wordファイル／104KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表、管理者経歴書、平面図、設備・備品等一覧表、苦情処理の概要 [Wordファイル／145KB]

協力医療機関に関する届出書 [Excelファイル／49KB]