地域密着型サービス事業所指定等 様式集

下記で、地域密着型サービス事業所指定申請書等の様式がダウンロードできます。

なお、申請書の受付は5月～7月に行い、日田市地域密着型サービスの運営に関する委員会に、指定についての意見を諮り指定することとなります。

事業者指定申請の手引き（R8年度版） [PDFファイル／481KB]

様式集

地域密着型サービス事業開設相談票 [Wordファイル／17KB]

指定申請（指定更新）申請書 [Wordファイル／39KB]

指定申請添付書類（夜間対応型訪問介護） [Wordファイル／126KB]

指定申請添付書類（認知症対応型通所介護） [Wordファイル／151KB]

指定申請添付書類（小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／126KB]

指定申請添付書類（認知症対応型共同生活介護） [Wordファイル／103KB]

指定申請添付書類（地域密着型特定施設入居者生活介護） [Wordファイル／108KB]

指定申請添付書類（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） [Wordファイル／123KB]

指定申請添付書類（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [Wordファイル／76KB]

指定申請添付書類（看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）） [Wordファイル／21KB]

指定申請添付書類（地域密着型通所介護（療養通所介護）） [Wordファイル／23KB]

指定辞退届出書 [Wordファイル／31KB]

【様式1】勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） [Excelファイル／194KB]

【様式1】勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） [Excelファイル／304KB]

【様式1】勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／223KB]

【様式1】勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／221KB]

【様式1】勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） [Excelファイル／200KB]

【様式1】勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設・短期入所生活介護） [Excelファイル／326KB]

【様式1】勤務携帯一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [Excelファイル／207KB]

【様式1】勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／223KB]

【様式1】勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） [Excelファイル／325KB]

【様式2～7,9～11】管理者経歴書、平面図、設備・備品等一覧表、苦情処理の概要、誓約書、役員等名簿、介護支援専門員一覧、運営推進会議の構成員 [Wordファイル／172KB]

【様式8】サービス提供実施単位一覧表（通所系サービス） [Wordファイル／38KB]

協力医療機関に関する届出書 [Excelファイル／49KB]