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居宅介護支援(介護予防支援)事業所指定等様式集
下記の様式集から、居宅介護支援(介護予防支援)事業所指定等の様式がダウンロードできます。
様式集
居宅介護支援事業所指定申請
居宅介護支援事業所提出書類チェック一覧 [Wordファイル/22KB]
(1)介護支援事業所指定申請 [Excelファイル/19KB]
(4)勤務の体制(様式1) [Excelファイル/16KB]
(5)管理者経歴書(様式2) [Wordファイル/39KB]
(6)介護支援専門員総括表(様式3) [Excelファイル/14KB]
(8)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(様式6) [Wordファイル/28KB]
(9)介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(様式7) [Wordファイル/17KB]
(10)役員・管理者名簿(様式8) [Excelファイル/14KB]
(11)暴力団排除に係る誓約書(様式9) [Wordファイル/16KB]
(12)変更届出書、再開届出書、廃止・休止届出書 [Wordファイル/58KB]
加算等の届出
(1)【居宅介護支援(介護予防支援】介護給付費算定に係る体制届出、体制等状況一覧、加算届等 [Excelファイル/154KB]
(2)中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出 [Excelファイル/18KB]
(3)居宅介護支援費の退院・退所加算に係る様式 [Excelファイル/48KB]
居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算
居宅介護支援における特定事業所集中減算フローチャート [Excelファイル/25KB]
居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算取扱要領 [Wordファイル/29KB]
(1)居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定様式(別紙1) [Excelファイル/19KB]
(2)居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書(別紙2) [Excelファイル/17KB]
(6)居宅サービス事業所の選択に関する理由書(別紙6) [Wordファイル/13KB]
厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護を位置付けた居宅サービス計画届出書 [Wordファイル/11KB]




