居宅介護支援（介護予防支援）事業所指定等様式集

様式集

居宅介護支援事業所指定申請

居宅介護支援事業所提出書類チェック一覧 (Wordファイル: 21.7KB)

（1）介護支援事業所指定申請 (Excelファイル: 18.7KB)

（2）指定更新申請書 (Excelファイル: 19.6KB)

（3）付表13 (Excelファイル: 19.8KB)

（4）勤務の体制（様式1） (Excelファイル: 15.8KB)

（5）管理者経歴書（様式2） (Wordファイル: 38.5KB)

（6）介護支援専門員総括表（様式3） (Excelファイル: 13.8KB)

（7）平面図（様式4） (Excelファイル: 28.5KB)

（8）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（様式6） (Wordファイル: 28.0KB)

（9）介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（様式7） (Wordファイル: 16.6KB)

（10）役員・管理者名簿（様式8） (Excelファイル: 13.9KB)

（11）暴力団排除に係る誓約書（様式9） (Wordファイル: 15.9KB)

（12）変更届出書、再開届出書、廃止・休止届出書 (Wordファイル: 58.0KB)

加算等の届出

（1）【居宅介護支援（介護予防支援】介護給付費算定に係る体制届出、体制等状況一覧、加算届等 (Excelファイル: 154.5KB)

（2）中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出 (Excelファイル: 17.9KB)

（3）居宅介護支援費の退院・退所加算に係る様式 (Excelファイル: 48.5KB)

居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算

居宅介護支援における特定事業所集中減算フローチャート (Excelファイル: 25.2KB)

居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算取扱要領 (Wordファイル: 29.2KB)

（1）居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定様式（別紙1） (Excelファイル: 19.2KB)

（2）居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書（別紙2） (Excelファイル: 17.1KB)

（3）理由書（別紙3） (Wordファイル: 34.5KB)

（4）再計算用（別紙4） (Excelファイル: 18.1KB)

（5）利用者数（別紙5） (Excelファイル: 13.9KB)

（6）居宅サービス事業所の選択に関する理由書（別紙6） (Wordファイル: 12.8KB)

厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護を位置付けた居宅サービス計画届出書 (Wordファイル: 10.9KB)