PC版を表示（介護予防）居宅介護支援事業所指定等様式集
下記の様式集から、（介護予防）居宅介護支援事業所指定等の様式がダウンロードできます。
様式集
介護支援事業所指定申請
居宅介護支援事業所提出書類チェック一覧 (Wordファイル: 21.7KB)
（1）介護支援事業所指定申請 (Excelファイル: 18.7KB)
（2）指定更新申請書 (Excelファイル: 19.6KB)
（4）様式1勤務の体制 (Excelファイル: 17.4KB)
（5）様式2 管理者経歴書 (Wordファイル: 38.5KB)
（6）様式3介護支援専門員総括表 (Excelファイル: 13.8KB)
（7）様式4 平面図 (Excelファイル: 28.5KB)
（8）様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 28.0KB)
（9）様式7誓約書（居宅介護） (Wordファイル: 15.2KB)
（10）様式8役員・管理者名簿 (Excelファイル: 13.9KB)
（11）様式9誓約書（暴力団排除関係） (Wordファイル: 14.5KB)
（12）変更届出書、再開届出書、廃止・休止届出書 (Wordファイル: 58.0KB)
加算等の届出
（1）介護給付算定に係る体制等に関する届出 (Excelファイル: 21.1KB)
（2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 15.4KB)
（3）特定事業所加算等に係る届出 (Excelファイル: 17.4KB)
（4）特定事業所加算に係る確認書 (Wordファイル: 32.4KB)
（5）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 17.1KB)
（6）中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出 (Excelファイル: 17.9KB)
（7）居宅介護支援費の退院・退所加算に係る様式 (Excelファイル: 48.5KB)
居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算
特定事業所集中減算フローチャート (Excelファイル: 25.2KB)
居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算取扱要領 (Wordファイル: 29.2KB)
（1）別紙1 判定様式 (Excelファイル: 19.2KB)
（2）別紙2 届出書 (Excelファイル: 17.1KB)
（4）別紙4 再計算用 (Excelファイル: 18.1KB)
（5）別紙5 利用者数 (Excelファイル: 13.9KB)
この記事に関するお問い合わせ先
日田市 福祉保健部 長寿福祉課 介護保険係
〒877-8601 大分県日田市田島2丁目6番1号（市役所1階）
電話番号：0973-22-8264（直通）
ファックス番号：0973-22-8258
更新日：2021年03月31日